Обязательное медицинское страхование сравнить екатеринбург

Содержание

Реестр страховых медицинских организаций

Страховые медицинские организации,
работающие в системе ОМС на территории Свердловской области
по состоянию на 26 декабря 2019г.

Полная версия реестра СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области

Реестр СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области, на 2020 год

Реестр СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области, на 2019 год

Рейтинг и показатели страховых медицинских организаций по данным ФФОМС

Код СМО,
пункты выдачи полисов
Наименование СМОФактический адресЮридический адресРуководитель СМОТелефон, факс, адрес электронной почтыЛицензия (номер, дата выдачи,
дата окончания)
4
пункты выдачи полисов
СМК «АСТРАМЕД-МС»(АО)

620014
Свердловская область,
г. Екатеринбург,
ул. 8 Марта,37
620073, Свердловская обл.,
г. Екатеринбург,
ул. Крестинского, 46А, оф. 303
Коновалова
Галина Викторовна
«Горячая» линия:
8-800-250-79-44
Тел.: (343) 380-53-96,
Факс: (343) 385-90-16
Эл.почта:
info@astramed-ms.ru
ОС № 1372-01, 13.10.2015, 31.12.2999
13
пункты выдачи полисов
ООО СМК «Урал-Рецепт М»

620075
Свердловская обл.,
г. Екатеринбург,
ул. Карла Либкнехта, 22, оф. 302
620075,
Свердловская обл.,
г. Екатеринбург,
ул. Карла Либкнехта, 22, оф. 302
Щербаков
Денис Игоревич
«Горячая» линия:
8-800-201-75-39
Тел.: (343) 286-80-80,
Факс: (343) 286-80-80,
Эл.почта:
mail@u-rm.ru
ОС № 1457-01, 21.12.2015, 31.12.2999
62
пункты выдачи полисов
ООО СМК «УГМК-Медицина»

620075
Свердловская обл.,
г. Екатеринбург,
ул. Первомайская, 15
620075,
Свердловская обл.,
г. Екатеринбург,
ул. Первомайская, 15
Леонтьев
Игорь Леопольдович
«Горячая» линия:
8-800-350-26-94
Тел.: (343) 283-05-00,
Факс:(343) 283-05-00,
Эл.почта:
office@ugmk-medicina.ru
ОС № 3313-01, 31.07.2015, 31.12.2999
63
пункты выдачи полисов
Екатеринбургский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

620100
Свердловская обл.,
г. Екатеринбург,
ул. Куйбышева, 95
107045, г. Москва, пер. Уланский, 26, оф. 3.01Мантусов
Дмитрий Сергеевич
«Горячая» линия:
8-800-100-07-02,
Тел.: (343) 317-88-58,
Факс:(343) 317-88-58,
Эл.почта:
Mantusov.Dmitriy@sogaz-med.ru
ОС № 3230-01, 28.02.2019, 31.12.2999
70
пункты выдачи полисов
Филиал ООО «СК»Ингосстрах-М» в г. Екатеринбурге

620142 Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта, 51117997, г. Москва, ул.Пятницкая, д. 12, стр. 2Вагина
Наталья
Викторовна
«Горячая» линия:
(343) 311-15-99
Тел.: (343) 311-15-99,
Факс:(343) 311-15-99
Эл.почта:
Natalya.Vagina@ingos.ru
ОС № 3837-01, 09/09/2019, 31.12.2999
74
пункты выдачи полисов
Свердловский филиал ООО ВТБ МС
(Ранее — Филиал «Екатеринбург-РОСНО-МС»
ОАО «РОСНО-МС»)
620026
Свердловская обл.,
г. Екатеринбург,
ул. Куйбышева, д. 95
115432, город Москва, 2-й Южнопортовый пр.,д. 27А, стр. 1Мантусов
Дмитрий
Сергеевич
«Горячая» линия:
8-800-100-800-5,
Тел.: (343) 312-32-73,
Эл.почта:
MantusovDS@vtbms.ru
ОС № 2890-01, 14.09.2017, 31.12.2999

* Филиал «Екатеринбург-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» Код СМО — 74 с 22.06.2017 преобразован в «Свердловский филиал ООО ВТБ МС». Код СМО — 74 (остался прежний)

* АО ВТБ Медицинское страхование Код СМО — 77 с 31.12.2015 прекращение деятельности.

* Филиал ООО СМК «Астра-Металл» в Свердловской области (Код СМО — 72) с 16.04.2015 прекращение деятельности.

* ЕФ ООО «СК «ВСК-Милосердие» (Код СМО — 71) с 30.11.2015 прекращение деятельности.

* ЗАО «МСК «Тагил-Медсервис» (Код СМО — 15) с 01.08.2011 реорганизация в форме присоединения к Филиал «Екатеринбург-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» Код СМО — 74.

* ЗАО «СМК АСК-Мед» филиал «Белая Башня-Мед» (Код СМО — 64) с 12.01.2015 прекращение деятельности.

* ЗАО СК «Мединком» (Код СМО — 7) с 01.04.2012 реорганизация в форме присоединения к СМК «АСТРАМЕД -МС» (АО) Код СМО — 4.

* ООО «ЕСК «Пульс» (Код СМО — 3) с 01.01.2012 реорганизация в форме присоединения к ООО СМК «Урал-Рецепт М» Код СМО — 13.

* ООО ЖСМК «Дормедсервис» (Код СМО — 42) с 16.04.2015 прекращение деятельности.

* ООО МС «Мегус-АМТ» (Код СМО — 5) с 01.02.2013 реорганизация в форме присоединения к ООО СМК «УГМК-Медицина» Код СМО — 62.

* ООО СМК «АРМС Территория» (Код СМО — 76) с 01.01.2016 прекращение деятельности.

* СМК «ББ-Здоровье» (ЗАО) (Код СМО — 1) с 01.09.2012 реорганизация в форме присоединения к СМК «АСТРАМЕД -МС» (АО) Код СМО — 4.

* Филиал ЗАО «МАКС-М» «Медополис» (Код СМО — 48) с 31.07.2012 прекращение деятельности.

* Филиал ЗАО СМК «Сибирский Спас-Мед» (Код СМО — 73) с 01.05.2011 прекращение деятельности.

* Филиал ООО «АльфаСтрахование-МС» в г.Екатеринбург (Код СМО — 75) с 28.11.2011 прекращение деятельности.

Дата изменения: 26.12.2019 13:28

Рейтинг страховых компаний ОМС 2019 по надежности

ОМС – это обязательное медицинское страхование. С его помощью абсолютно каждый гражданин РФ имеет право восстановить свое здоровье совершенно бесплатно. Примечательно, что основным преимуществом программы является обеспечение равных условий получения медицинской помощи для жителей разных регионов страны. Иными словами, те услуги, которые должны предоставляться гражданам бесплатно согласно ОМС, не зависят от места регистрации населения. Но качество этих услуг напрямую зависит от выбора страховщика. Рассмотрим, как не ошибиться с выбором и заключить выгодный контракт.

На что ориентироваться, выбирая страховщика?

Следует сразу отметить, что программа предполагает предоставление одних и тех же услуг гражданам РФ. Но, выбирая подходящую страховую компанию, необходимо обращать внимание на то, какую масштабность охвата территории она может гарантировать. Это самый важный пункт, от которого напрямую будет зависеть то, где именно сможет человек получить необходимую медицинскую помощь. Различия заключаются в следующем:

  • региональные страховые медицинские организации смогут гарантировать оказание медицинской помощи только в рамках расположения собственных офисов. К примеру, если в Краснодаре не окажется офисов фирмы, то человек не сможет получить медпомощь;
  • федеральные компании в плане сотрудничества являются более выгодными, поскольку они могут обеспечить оказание квалифицированной медпомощи на территории всей РФ. Иными словами, никаких препятствий у них нет и быть не может, что весьма удобно. Особенно для людей, которые вынуждены часто путешествовать или бывать в командировках;
  • защитить права клиента, которые были нарушены, легче большим компаниям. То же самое касается и вопросов, касающихся урегулирования возникших споров.

Чтобы россиянам было легче определиться с окончательным выбором, был создан специальный официальный сайт ФФМС. На этом сайте представлен рейтинг страховых компаний и вся необходимая информация о них. Но важнее всего то, что на странице имеется и раздел с отзывами реальных людей, которые сотрудничали с такими фирмами. Ознакомившись с такой информацией, подобрать наиболее подходящего страховщика становится намного проще.

Как не стать жертвой мошенников?

Мошенничество с оформлением страховых полисов не является редкостью. И поэтому россиянам необходимо проявлять максимум осторожности, подписывая контракт со страховщиком, чтобы в конечном итоге не стать очередной жертвой обмана. Следует запомнить, что:

  • у каждой компании, оформляющей страховые полисы, имеется лицензия. Прежде чем подписать договор, обязательно попросите представить документ, доказывающий, что такая лицензия была получена. Эту информацию так же можно найти на странице ФОМС;
  • компании никогда не требуют от клиента оплаты за заключение контракта или выдачу полиса. Это совершенно бесплатная услуга;
  • компания всегда прикрепляет к договору перечень тех медицинских услуг, которые будут осуществляться бесплатно. Если представитель требует оплатить распечатку данного списка, он обычный мошенник;
  • сразу после заключения договора с компанией выдается временный полис. Поскольку постоянный оформляется в течение 60 дней. Следовательно, сразу никто не может выдать постоянный. Исключение – мошенники;
  • список документов, необходимых для оформления страховки, четко указан в нормативных документах. Только мошенники могут потребовать представить им какие-то дополнительные бумаги.

ТОП-10 страховых компаний

Представители официального ведомства настаивают на том, что россияне должны выбирать компанию, с которой будут в дальнейшем сотрудничать, ориентируясь на специальный рейтинг. Именно он поможет защититься от мошенников и выбрать добросовестного страховщика. Этот рейтинг был сформирован, опираясь на данные о количестве застрахованных клиентов.

  1. ООО «Росгосстрах-Медицина»
  2. АО «МАСК МАСК-М»
  3. ОАО «СК СОГАЗ-Мед»
  4. ООО «ВТБ МС»
  5. ООО «Альфа Страхование МС»
  6. ООО «ВТБ-Медицина»
  7. ООО «РЕСО-МЕД»
  8. ООО «Ингосстрах-М»
  9. АО СМК «АСТРАМЕД-МС»
  10. ЗАО «Спасские Ворота-М»

Московские страховые компании

Жители столицы могут выбрать подходящую фирму, используя список, приведенный ниже:

  1. «Медицинское страхование»
  2. Страховая компания «УралСиб»
  3. «МАКС-М»
  4. ООО «МЕДСТРАХ»
  5. «Спасские ворота — М»
  6. «РЕСО-МЕД»
  7. «СОГАЗ-Мед»
  8. «Ингосстрах-М»
  9. «Росгосстрах-Медицина»

Смена страховой компании

Государство предоставляет каждому гражданину возможность в дальнейшем перезаключить страховой договор с другой компанией. Подобное гарантирует, что в случае, если человек все же ошибся и заключил невыгодный для него контракт, он сможет его расторгнуть. Действительно, иногда случается так, что, изучив другие предложения рынка, гражданин находит более привлекательное. И тогда возникает необходимость перезаключить договор. Согласно действующему законодательству, замена страховика возможна лишь 1 раз за календарный год, не чаще. Но в некоторых случаях исключения все же могут быть:

  • переезд – если гражданин сменил место регистрации, то он может задуматься о том, чтобы заключить договор с другой страховой фирмой. Подобное особенно актуально в том случае, если сотрудничество было предусмотрено с региональной организацией;
  • изменение личных данных – согласно законодательству, гражданин РФ может сменить фамилию, имя и даже в некоторых случаях отчество. Если подобное происходит, то предоставляется возможность перезаключить и контракт на страховку;
  • закрытие фирмы-страховщика – крайне нежелательное событие, но оно не грозит никакими потерями для граждан, поскольку те могут сразу расторгнуть договор и заключить новый.

Во всех вышеперечисленных случаях гражданин может обратиться в компанию и заключить новый договор.

Перечень документов

Чтобы компания смогла оформить страховой полис, клиенту необходимо предоставить определенный пакет документов. Как упоминалось выше в статье, законом установлен перечень тех документов, которые обязаны предоставить россияне страховщику. И в него входят:

  • заявление – его следует написать по шаблону, который был предоставлен представителем фирмы;
  • паспорт (в том числе и национальный), вид на жительство, документы, которые подтверждают временную регистрацию;
  • СНИЛС (если имеется).

Обратите внимание, что лица, которые еще не определили свое гражданство, обязаны представить документ, подтверждающий личность. Беженцы же должны представить документ, который подтвердит их статус. Поскольку в этой программе можно регистрировать и несовершеннолетних детей, могут потребоваться дополнительные бумаги. В таком случае нужно приложить к заявлению их свидетельство о рождении и паспорт родителя.

Отказ от оформления полиса: что предпринять?

По закону компания не может отказать гражданину в оформлении полиса, если были предоставлены все необходимые документы. Но если подобное произошло, следует получить письменный отказ компании и после этого сообщить в ФОМС о произошедшем. Если никакие меры по этому вопросу в дальнейшем не будут приняты, то единственный выход – это составление искового заявления.

Иногда граждане получают частичный отказ. То есть, компания отказывается включить в полис те медицинские услуги, которые полагается согласно закону. В таком случае необходимо сперва составить претензию. В ней, разумеется, следует указать точные данные той фирмы, к которой гражданин имеет претензии. Узнать их можно двумя способами:

  • по номеру полиса на сайте ФФОМС;
  • запрос информации в СМО.

Как только данные будут получены, можно отправлять претензию.

Рейтинг страховых медицинских компаний (ОМС)

Фото с сайта: ria.ru

Решение, полис ОМС какой медицинской страховой компании лучше выбрать, существенно для каждого. Ведь страховой полис – это основной документ, гарантирующий обязательную медицинскую помощь на территории РФ.

Выбор страховой медицинской организации, работающей в системе ОМС

Считается, что нет особой разницы в какой страховой компании обслуживаться, поскольку они работают по одним правилам и в соответствии с одним Законом.

Для того чтобы впоследствии иметь возможность отстоять свои права в случае некачественно оказанной медицинской помощи или оплаты там, где помощь должна была оказывать бесплатно, стоит вдумчиво подойти к выбору вашей организации ОМС.

Особенности выбора

Первое, на что стоит посмотреть при выборе компании, – это является она территориальной или региональной.

  • Региональные организации работают только на определенной территории, а федеральная может оказывать помощь во всех субъектах РФ.
  • И чем крупнее компания, тем выше вероятность, что вам будет оказана качественная помощь в защите ваших интересов.

Всю необходимую информацию для принятия решения можно получить на официальных сайтах фондов и в СМИ.

Еще стоит учесть расположение ближайших офисов компании, и наличие у нее многоканальной круглосуточной горячей линии. Последняя позволит вам не только получить всю необходимую информацию по страхованию до обращения за полисом, но и впоследствии поможет максимально оперативно решать возникающие проблемы.

Фото с сайта: informpskov.ru

Как защитится от компаний-мошенников

Немалая часть сожалений о неправильном выборе приходится на случаи с компаниями-мошенниками. Чтобы застраховать себя от них следует помнить несколько простых рекомендаций:

  • Компания, осуществляющая услуги ОМС, должна быть соответствующим образом лицензирована.
  • При оформлении договора постоянный полис бывает готов не сразу, а в течение двух месяцев, поэтому сначала выдается временный.
  • Выдают и меняют полисы бесплатно.
  • Сведения, относящиеся к работе компании в вопросах обязательного страхования, должны быть в открытом доступе.
  • Сотрудники страхового учреждения не имеют права требовать сообщить им номер уже имеющегося полиса.
  • Для заключения договора не нужно ничего, кроме заявления и документа, удостоверяющего личность.
  • Вам не могут отказать в предоставлении помощи из перечня услуг ОМС или требовать их оплаты.

При нарушении любого из этих правил можно обращаться в правоохранительные органы.

Договор ОМС, оформленный в любой лицензированной компании, действителен во всех регионах Российской Федерации. Кроме того, выбор организации никак не определяет спектр услуг. Поэтому разумно ориентироваться на то, насколько хорошо она защищает интересы своих клиентов.

Этот параметр частично можно оценить по рейтингам.

Рейтинг страховых компаний медицинского страхования ОМС

Существует множество рейтингов, но в данной статье рассмотрим только два из них:

  • На официальном сайте Федерального Фонда обязательного медицинского страхования. Которому можно верить, поскольку речь идет о некоммерческой организации, реализующей государственную политику в области ОМС.
  • И с сайта рейтингового агентства «Эксперт РА» (RAEX). В пользу значимости этих данных говорит тот факт, что страховщики на своих сайтах выкладывают пометки о своей квалификации по мнению RAEX.

Фото с сайта: www.ffoms.ru

Сайт Федерального Фонда обязательного медицинского страхования

Искать сведения по компаниям и фондам нужно во вкладке «Система ОМС», раздел «Фонды», подраздел «Рейтинги и аналитика».

  • В разделе «Рейтинг СМО» посмотреть непосредственно таблицу рейтингов по более чем 29 параметрам. Есть возможность выбрать ограничение по вашей области и тогда рейтинг компаний будет выводиться только по вашему региону.
  • Или в «Показателях» посмотреть обзоры по тем же самым критериям для какой-то выбранной вами компании отдельно. Сравнение тоже можно ограничить территориально.

Рейтинговое агентство «Эксперт РА» (RAEX)

На сайте агентства «Эксперт РА» можно найти список из 16 организаций страхования по ОМС с оценкой их надежности и качества услуг.

Основаниями для оценки были следующие параметры:

  • Финансовая устойчивость. Размер и положение на рынке, качество управления, география деятельности и отношения с отделениями ТФОМС, инвестиционная политика, обязательства и активы, уровень выплат по полисам и т. д.
  • Инфраструктура. Сюда в основном относится ее организационная структура, состояние IT и персонал.
  • Качество предоставляемых услуг. Информирование граждан, прием обращений, контроль объема и качества помощи, защита прав застрахованных (досудебная и в суде).

Фото с сайта: raexpert.ru

По мнению «Эксперт РА» можно выделить следующую 7 лучших (с классом А++ и А+):

  • МАКС-М. Московская компания с достаточно богатым территориальным охватом впервые вышла на этот рейтинговый класс в 2010 году, и с тех пор стабильно его поддерживает.
  • АльфаСтрахование-ОМС. У этой страховой организации есть филиалы в 13 областях России. Она держит свое «А++» с июня 2015 года.
  • РОСНО-МС. Ее сеть охватывает более 20 областей. Класс «А++» присвоен в 2011 и с тех пор подтверждается.
  • СМК «Сахамедстрах». Это якутская компания с офисами почти в 50 городах в Сибири. Рейтинг «А» получен в 2011, а «А++» в 2016.
  • СОГАЗ-Мед. Организация с представительствами почти в 40 областях России. Удерживает высший показатель с 2012 года.
  • Чувашия-Мед. Имеет филиалы более чем в 20 городах. В 2014 получила класс «А», в 2015 ей присвоили «А+».

Подтвержденный рейтинг «А» и стабильную динамику, по мнению RAEX, имеют следующие компании: АСКОМЕД, Астро-Волга-Мед, ИНКО-Мед, МСК «Медстрах», МСК УралСиб, МСО Надежда.

Фото с сайта: nsn.fm

Пример

Я по итогам этих осмотров страховщика ОМС, пожалуй, менять не буду.

Моя компания оказалась наиболее обеспечена специалистами экспертами медицинской помощи, первой по объему медико-экономических экспертиз и не худшей по штрафным санкциям. В обоснованных жалобах на работу не замечена.

Все лицензии у нее есть, и в моем регионе в ней застраховано более 50% населения.

Хотя, по мнению агентства «Эксперт РА», моя организация относится к «классу А» шкалы, что означает высокий уровень надежности и качества услуг. А оба ее конкурента к классу «А++» – это уже исключительно высокий уровень.

Порядок смены организации ОМС

Итак, вы выбрали себе медицинскую страховую компанию.

  • Выбор или замена ее производится самим застрахованным (если речь идет о несовершеннолетнем, то родителями или опекунами ребенка).
  • Выбор стоит производить из числа организаций, работающих в вашем регионе.
  • Для выбора страховой организации нужно подать заявление установленной формы в выбранное учреждение ОМС (форму заявления можно спрашивать у сотрудников компании).
  • Замена организации может проводиться не чаще 1 раза в год и не позднее 1 ноября, чтобы обеспечить планомерное финансирование программы.
  • Если до 1 ноября замена компании проведена не была, то гражданин весь следующий год считается приписанным к той же организации, в которой был застрахован ранее.
  • Смена компании ОМС при переезде и изменении прописки производится в течение одного месяца и исключительно тогда, когда у вашей организации нет представительств по новому месту жительства.

Фото с сайта: infinica.ru

Отказ в заключении договора

Оформление полиса – обязательная процедура для любого гражданина и других участников страхования. Поэтому страховое учреждение отказать в заключении договора не может.

Безосновательный отказ в выдаче полиса может стать поводом для отзыва лицензии для компании.

Впрочем, существуют причины, при которых считают обоснованным нежелание застраховать гражданина по ОМС.

К примеру, в выдаче полиса иногда отказывают военным и тем, кто к ним приравнен в вопросах медпомощи. Потому что военнослужащие, милиция и другие сотрудники силовых структур обычно проходят лечение в специальных больницах и госпиталях, находящихся на бюджетном финансировании. ОМС в этом случае не нужен.

В любой другой ситуации, стоит уточнить причины отказа, попросив обосновать со ссылками на нормативные документы. По поводу полученного ответа проконсультироваться с юристом, и при наличии оснований обратиться в суд.

Рекомендации ФОМС: как уральцам не платить за лечение по ОМС

12.12.2019 в 13:20, просмотров: 1604

Что делать, если при посещении медицинской организации по полису ОМС вам предлагают оплатить некоторые услуги. В подавляющем большинстве случаев такие ситуации становятся возможными из-за нашего незнания своих прав. Это, кстати, подтверждают результаты социологического исследования, проведенного по инициативе Федерального фонда обязательного медицинского страхования совместно с Всероссийским Союзом страховщиков. Так, например, каждый десятый россиянин не считает нарушением своих прав, если медицинская организация предлагает приобрести за счет средств пациента лекарственные препараты и изделия медицинского назначения в период пребывания в стационаре. При этом 16,3% не уверены, должны ли данные лекарственные препараты быть предоставлены бесплатно или за них надо заплатить.

Давайте разберемся, что нам положено бесплатно. Существуют подробные описания видов, условий и порядков оказания бесплатной медпомощи. Это отражено в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. В этом документе указаны подробные нормативы: какое лечение того или иного заболевания оплачивает государство и при каких условиях, указаны предельные сроки ожидания медицинской помощи. Помимо этого, Минздрав совместно с ФОМС выпустили памятку для граждан, где разъясняется, что положено бесплатно в рамках программы госгарантий.

Но мы попробуем понять основные правила и принципы, а также, что нужно делать, если возникают вопросы или спорные ситуации.

Что положено бесплатно

Итак, бесплатно каждому гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, положена первичная медико-санитарная помощь , т. е. поликлиническая (в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная), специализированная медицинская помощь, т.е. лечение в больнице (включая высокотехнологичную), паллиативная, а также скорая медицинская помощь.

При наличии медицинских показаний лечащий врач бесплатно выдает пациенту направления на диагностические исследования (инструментальные и лабораторные) и на лечение.

Если вы лечитесь в больнице, бесплатно по полису ОМС осуществляется при необходимости транспортировка в другую медицинскую организацию для консультации или для перевода на лечение (из той, где вы уже находитесь). Такая услуга также входит в перечень ОМС и оказывается бесплатно.

Не может взиматься плата и за ознакомление с медицинской документацией и получение ее копии.

Также, медицинская организация при невозможности оказать застрахованному гражданину медицинскую помощь надлежащим образом, обязана направить его для получения лечения в рамках территориальной программы ОМС в другую, работающую в системе ОМС, на бесплатной для пациента основе.

Нужно знать что, если нарушаются сроки оказания медпомощи, а вам предлагают за деньги, например, ускорить сроки обследования или сократить ожидание – это прямое нарушение ваших прав и повод сообщить об этом.

При получении медицинской помощи в амбулаторных условиях, т.е. в поликлинике, лекарственные препараты, назначаемые Вам лечащим врачом, не оплачиваются за счет средств ОМС. Лекарственные препараты, назначенных лечащим врачом в период нахождения в стационаре, бесплатны и оплачивается из средств ОМС.

Куда обращаться за помощью

Куда обратиться в случае нарушения прав на получение медпомощи? Обычно информационные стенды поликлиник и стационаров пестрят разнообразными копиями: лицензий, правил, распорядков, телефонов «горячих линий». Разобраться во всем этом обычному человеку – не юристу и не организатору здравоохранения бывает очень сложно. Поэтому сразу, если у вас возникли сомнения в правомерности оплаты за медицинскую помощь, обращаемся к страховым представителям — сотрудникам страховых медицинских организаций, название и контакты которых указаны на вашем полисе ОМС или на сайте в сети Интернет.

«Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», – поясняет Михаил Пушков, член рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков.

В тех же случаях, когда пациент, находясь на лечении в стационаре, уже заплатил за медицинскую помощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке, эксперт советует сохранять чек/договор на предоставление платных услуг. Но нужно помнить, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленных по вашей личной инициативе при отсутствии медицинских показаний, оплачиваются из личных средств пациента.

«Застрахованный может обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств. К заявлению необходимо приложить документы подтверждающие факт получения медицинской услуги (выписка из истории болезни, направление на обследование и т.п.) и факт ее оплаты (чек и копию чека, квитанцию об оплате). На основе представленных документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента и были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств. Страховая медицинская организация окажет необходимое сопровождение в восстановлении нарушенного права», – отмечает Михаил Пушков.

Таким образом, по любым вопросам, связанным с порядками и условиями получения бесплатной медицинской помощи, обращаемся к страховому представителю. Это рабочий алгоритм решения проблем, принятый во многих цивилизованных странах. И специалист это сделает быстрее и эффективнее, чем вы. А вы сэкономите время и нервы.

«С этого года прописан пошаговый регламент сопровождения застрахованных граждан со стороны страховых медицинских организаций. Страховые представители по закону обязаны осуществлять консультационное и информационное сопровождение пациента на всех этапах оказания медицинской помощи, – говорит председатель ФФОМС Наталья Стадченко. – Во всех регионах есть «горячие линии», ни одно обращение не остается без ответа, и по всем жалобам принимаются меры».

Страховые компании ОМС

Система обязательного медицинского страхования обеспечивает застрахованным гражданам оказание бесплатной медицинской помощи.

Роль страховых компаний в ОМС

В 2011 году был принят новый закон «Об обязательном медицинском страховании». С его введением, полномочия, возложенные на страховые медицинские организации (СМО), расширились.

К функциям страховых организаций теперь относятся:

  • защита прав застрахованных граждан;
  • оформление страховых полисов;
  • организация и финансирование врачебной помощи;
  • определение тарифов за услуги, оказываемые медицинскими учреждениями;
  • контроль качества услуг;
  • представление интересов застрахованных лиц в суде.

СМО проводят консультации и разъяснительную работу среди застрахованных лиц о нормативно-правовых актах, регулирующих оказание врачебной помощи.

Для контроля качества услуг в лечебные учреждения направляются эксперты СМО, проводятся социологические опросы среди граждан.

Для осуществления деятельности компании необходимо получить лицензию. Затем уведомить территориальный ФОМС о намерении работать в системе ОМС. Подать документы в ТФОМС необходимо не позднее 1 сентября года, предшествующего началу оказания услуг.

Страховая организация отвечает за финансирование медицинской помощи в рамках базового бюджета, отчитывается перед ТФОМС за соблюдение закона об ОМС.

Информация о страховых медицинских организациях размещается в интернете в открытом доступе.

Отличия между компаниями

Все СМО, работающие в России – коммерческие организации, осуществляющие деятельность на основании лицензии, выдаваемой государством.

Такие компании в начале работы имеют равные возможности, но функционируют по-разному.

Компании отличаются подходом к работе с клиентами:

  • время реакции на жалобы;
  • поддержка застрахованных лиц (круглосуточная, в рабочее время);
  • информирование о бесплатных услугах;
  • доступность отделений;
  • подготовленность сотрудников.

Еще одним различием является количество клиентов. Чем больше застраховано людей, тем больший размер финансирования получает компания от фонда медицинского страхования.

При недостатке финансирования страховая организация не сможет расходовать достаточно средств на проведение экспертизы, консультаций и правовой поддержки застрахованных лиц. Это, в конечном счете, может привести к снижению качеству услуг и потере клиентов.

СМО отличаются также объемом страховых услуг. Если компания помимо ОМС предлагает услуги ДМС, то она заинтересована в улучшении качества обслуживания для привлечения клиентов и извлечении дополнительной прибыли.

Застрахованные лица имеют право сменить страховую по желанию, но не чаще 1 раза в год. Для этого необходимо подать заявление в компанию – нового страховщика не позднее 1 ноября текущего года.

Воспользоваться данным правом могут только граждане, достигшие 18 лет. За детей до 18 лет решение о смене страховой компании принимают родители.

Исключением является смена места жительства, при условии отсутствия филиалов СМО на территории проживания, или закрытие страховой компании.

Рейтинги страховых организаций

Авторитетной компанией, оценивающей надежность страховых медицинских организаций, является рейтинговое агентство «Эксперт РА».

Оценка проводится по следующим критериям:

  • финансовая стабильность;
  • инфраструктура;
  • качество услуг.

По итогам анализа составляется мнение о способности страховой организации выполнять взятые на себя обязательства в рамках ОМС.

Ознакомиться с информацией о надежности страховщиков можно на официальном сайте «Эксперт РА» — https://raexpert.ru/ratings/insurance/.

Также рейтинг СМО по стране в целом и каждому региону в отдельности составляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Данные, представленные ФФОМС, являются объективной оценкой деятельности, так как организация создана для реализации государственной политики в сфере ОМС.

Ознакомиться с мнением ФФОМС можно на официальном сайте организации — http://ffoms.ru/system-oms/analyst-ratings/.

При этом на странице можно оценить страховые организации в каждом регионе по выбранному критерию оценки.

Существуют и народные рейтинги и голосования в интернет. В этом случая оценка во много субъективна.

Однако если большое количество людей оставляет отрицательные отзывы – это повод задуматься о качестве услуг.

Как выбрать СМО

Объем медицинской помощи в рамках ОМС одинаков для всех субъектов РФ. Он не зависит от страховой компании, но СМО взаимодействует с лечебными учреждениями и ТФОМС.
От того насколько «хорошо» страховая выполняет свою работу будет зависеть комфорт, затраты времени и здоровье застрахованных.

Выбирать нужно из организаций, работающих в вашем регионе. Обратите внимание, есть ли офис или пункты выдачи в вашем городе. Наличие офиса, многоканального телефона позволяют оперативно обращаться в СМО за консультациями.

На официальном сайте страховой медицинской организации или из средств массовой информации можно уточнить информацию о компании:

  • активность работы с клиентами;
  • информация о деятельности;
  • рейтинг;
  • наличие телефонов горячей линии.

На что еще обратить внимание при выборе страховой для ОМС?

    Размер компании
    Небольшие региональные СМО не смогут контролировать оказание медицинской помощи за пределами расположения отделений. Федеральные СМО охватывают всю страну и открывают филиалы в каждом городе.

Страховые организации федерального уровня чаще предоставляют клиентам круглосуточную поддержку по телефону, имеют большие возможности по защите прав застрахованных лиц в суде.

  • Уровень специалистов
    Наличие специалистов различных направлений: медиков, юристов, экспертов. Это позволит отстаивать интересы клиента при возникновении спорных ситуаций.
  • Отзывы
    Перед заключением договора страхования можно почитать отзывы о страховой компании в сети интернет или узнать мнение людей, застрахованных в компании. Можно провести анализ рейтингов СМО по различным критериям, выбирая наиболее значимые, для вас, показатели.
  • Перед заключением договора ОМС необходимо внимательно прочитать права и обязанности сторон и проверить соответствие формы и условий стандартам, установленным правительством РФ. В случае несоответствия установленным требованиям, договор будет считаться недействительным.

    Благодаря внесению изменений в закон, возрос уровень конкуренции между СМО. В борьбе за клиента компании пытаются предложить лучший пакет услуг, что повышает качество медицинской помощи и уровень удовлетворения граждан услугами ОМС.

    Читайте также:  Получение ветерана труда без наград в 2018 году
    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Загрузка ...